DỰ PHÒNG SUY THẬN CẤP DO THUỐC CẢN QUANG

1. Định nghĩa suy thận cấp do thuốc cản quang

Suy thận cấp do thuốc cản quang là tình trạng xuất hiện suy thận cấp hoặc tăng mức độ suy thận sau khi dùng thuốc cản quang. Suy thận cấp do thuốc cản quang có thể xảy ra sau tiêm động mạch hoặc tĩnh mạch thuốc cản quang chứa iod trong các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh X-quang, chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc can thiệp mạch. Tỷ lệ suy thận cấp do thuốc cản quang chiếm khoảng 11 – 12% trường hợp suy thận cấp (acute kidney injury – AKI) tại bệnh viện và liên quan đến 6% tỷ lệ tử vong tại bệnh viện.

Tiêu chuẩn chẩn đoán suy thận cấp do thuốc cản quang

Suy thận cấp do thuốc cản quang được chẩn đoán khi tăng thêm 25% hoặc >0,5mg/dl (44,2 mmol/l) giá trị nồng độ creatinin huyết thanh so với creatinin ban đầu. Nguy cơ này thường xuất hiện trong vòng 24-48 giờ sau khi dùng thuốc cản quang, creatinin tăng cao nhất sau 5-7 ngày và hầu hết các trường hợp trở về bình thường sau 7-10 ngày.

2. Cơ chế bệnh sinh

Suy thận cấp do thuốc cản quang thường tiến triển sau 24 đến 48 giờ phơi nhiễm với thuốc cản quang chứa iod, với nồng độ creatinin huyết thanh tăng cao nhất ở thời điểm ngày thứ 3 đến ngày thứ 5. Sau khi thuốc cản quang đi vào cơ thể, thuốc gây giãn mạch thoáng qua, sau đó thuốc gây co mạch mạnh, làm thay đổi nồng độ calci nội bào của tế bào cơ trơn, và adenosin (trái với tác dụng của nó trên tim, adenosin gây kéo dài sự co mạch ở thận). Hậu quả là làm giảm dòng máu tới thận và có nguy cơ dẫn đến suy thận cấp do thuốc. Ngoài ra, đường dùng thuốc rất quan trọng trong xác định nguy cơ suy thận cấp, các thuốc cản quảng có ít nguy cơ gây suy thận cấp hơn khi tiêm tĩnh mạch so với tiêm vào động mạch.

3. Dự phòng suy thận cấp do thuốc cản quang

3.1 Xem xét các thuốc dùng cùng

Trước khi dùng thuốc cản quang, sử dụng các thuốc độc thận gồm thuốc chống viêm phi steroid (NSAIDs), kháng sinh aminoglycosid, và cyclosporin A nên dừng ít nhất 2 ngày trước khi dùng thuốc cản quang. Bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận trước đó nên dừng metformin trong 48 giờ vì hội chứng acid lactic có thể xảy ra và làm tăng nguy cơ suy thận cấp do thuốc cản quang.

3.2 Biện pháp dự phòng không dùng thuốc

Thuốc cản quang nên được làm ấm tới 37 độ C và dùng liều thấp nhất có thể. Nên sử dụng các thuốc cản quang đẳng thẩm thấu (iodixanol) và các thuốc cản quang có độ thẩm thấu thấp (iopromid, iopamidol, iohexol, iobitridol) thay vì các thuốc cản quang có độ thẩm thấu cao (ioxithalamat), và tránh tiêm liều lặp lại trong vòng 72 giờ sau liều đầu tiên. Nguy cơ gặp suy thận cấp tăng đáng kể khi bệnh nhân dùng liều thuốc cản quang thứ hai trong vòng 48 giờ.

3.3 Biện pháp dự phòng dùng thuốc

Đảm bảo thể tích

Các bệnh nhân dùng thuốc cản quang nên được đảm bảo thể tích dịch tối ưu tại thời điểm tiêm truyền thuốc cản quang. Việc cung cấp dịch đóng vai trò quan trọng trong dự phòng suy thận cấp. Tăng lượng dịch có thể làm giảm hoạt động của hệ renin-angiotensin-aldosteron, giảm hoạt tính co mạch của các hormon như endothelin, tăng bài tiết natri niệu, giảm phản ứng feedback ống thận – cầu thận, dự phòng hẹp ống thận và sự sản xuất ra các gốc tự do, pha loãng thuốc cản quang trong tế bào ống thận và do đó làm giảm độc tính trên các tế bào ống thận. Các biện pháp cụ thể bao gồm:

+ Ở bệnh nhân không mắc kèm suy tim, truyền NaCl 0.9% không dùng kèm thuốc lợi tiểu nên được bắt đầu 12 giờ trước khi dùng thuốc cản quang với tốc độ truyền 1ml/kg cân nặng và tiếp tục truyền tới giờ 24.

+ Ngoài ra, bệnh nhân được khuyến khích uống nhiều nước.

+ Việc truyền natri bicarbonat trong thời gian ngắn không chỉ giúp bù dịch mà còn làm giảm các gốc tự do oxy hóa. Thông thường, bệnh nhân nên được dùng 154mEq/l NaHCO3, tiêm bolus 3ml/kg/giờ trong 1 giờ trước khi dùng thuốc cản quang, sau đó truyền 1ml/kg/giờ trong 6 giờ sau dùng thuốc cản quang.

N-acetylcystein (NAC)

NAC thu gọn các gốc tự do, giảm giáng hóa glutathione, và tăng tác dụng giãn mạch của các chất giãn mạch, gồm cả NO. Liều khuyến cáo là 600mg uống 2 lần mỗi ngày vào ngày trước khi dùng và ngày sau khi dùng thuốc cản quang.

Các liệu pháp dùng thuốc khác

Một số thuốc có tác dụng khóa sự co mạch, tăng giãn mạch, và giảm sản xuất các gốc tự do, bao gồm các kháng endothelin, kháng adenosin (theophyllin), chủ vận receptor dopamin A1 (fenoldopam) và thuốc chẹn kênh calci có thể thích hợp cho bệnh nhân không thể dung nạp liệu pháp bù dịch. Tuy nhiên, hầu hết các thuốc này đều thất bại trong dự phòng suy thận cấp ở bệnh nhân sử dụng thuốc cản quang, và một số chất chống oxy hóa bao gồm cả acid ascorbic và các statin cũng không cho thấy lợi ích trong dự phòng.

Tóm tắt hướng dẫn các biện pháp dự phòng suy thận cấp do thuốc cản quang như sau:

• Xác định và đánh giá nguy cơ của bệnh nhân
• Sử dụng các thuốc cản quang có độ thẩm thấu thấp hoặc đẳng thẩm thấu
• Bù nước trước và sau khi dùng với natri clorid và dung dịch bicarbonate
• Uống N-acetylcystein, không tiêm tĩnh mạch N-acetylcystein

Tài liệu tham khảo

1. Đỗ Gia Tuyển, Bệnh học nội khoa thận tiết niệu, Trường ĐHY Hà Nội, năm 2021 trang 42-63.
2. Phác đồ điều trị nội khoa, Bệnh viện Chợ Rẫy, bài suy thận cấp, năm 2013 trang 499- 505.
3. Muhammad Asim (2009), Prevention of Iodinated Contrast Induced Acute Kidney Injury (ICIAKI) – What Have We Learnt So Far?” Saudi J Kidney Dis Transplant, 20(5), 753-765.
4. Owen R. J., Hiremath S. et al. (2014), “Canadian Association of Radiologists Consensus Guidelines for the Prevention of Contrast-Induced Nephropathy: Update 2012, 96 – 105.
5. KDIGO Working Group (2012), “Section 4: Contrast-induced AKI.” Kidney Int, 2, S69–88.